Unità 6 Il diritto alle cure sanitarie: i modelli di tutela della salute, l’istituzione del Servizio sanitario nazionale e l’articolazione amministrativa delle competenze

1.2. Il modello di assicurazione volontaria. La tutela della salute negli Stati Uniti d'America

Il modello sanitario di “assicurazione volontaria” si caratterizza per l’assenza di un obbligo assicurativo contro il rischio di malattia; oltre agli utenti e ai fornitori delle prestazioni sanitarie, partecipano a questo modello i soggetti assicuratori. Generalmente l’erogazione delle cure viene prestata da un soggetto diverso dall’assicuratore che rimborsa la prestazione sanitaria, spesso individuato dalle stesse compagnie assicurative. 

Ogni prestazione sanitaria non assicurata dovrà essere pagata integralmente dall’utente, anche qualora la mancata assicurazione sia dipesa da impossibilità economica. l’assenza dell’universalismo nell’accesso alle cure distingue perciò il modello di assicurazione volontaria da quello del “servizio sanitario nazionale” italiano. Non tutte le tipologie di prestazioni mediche sono infatti coperte dall’assicurazione; le polizze possono escludere dal rimborso alcune prestazioni, prevedere franchigie, massimali, compartecipazione alle spese o limiti alla scelta del fornitore. 

Negli Stati uniti d’America il modello di “assicurazione volontaria” è stato nel tempo adottato per la maggioranza della popolazione, benché con alcune riforme recenti (c.d. “Obamacare”) si sia tentato di estendere il novero di coloro inclusi in programmi di assistenza finanziati con risorse pubbliche (Medicaid e Medicare). 

Il governo federale interviene in particolare direttamente con il programma Medicare, nell’ambito del quale sono destinati fondi al finanziamento della copertura assicurativa di talune categorie di popolazione (specialmente gli ultrasessantacinquenni e giovani disabili), tuttavia coloro ai quali sono prescritti farmaci ad alto costo possono trovarsi a dover sopportare una spesa di migliaia di dollari l’anno, anche quando l’assicurazione rimborsi gran parte della spesa per la terapia. In ciò il modello assicurativo volontaristico si differenza tradizionalmente dal modello italiano del “servizio sanitario nazionale” in cui le cure essenziali sono garantite indipendentemente dalle condizioni economiche individuali. 

Nel modello statunitense, dove operano compagnie di assicurazioni for profit e no profit, è prevista per quanti non siano coperti dai predetti programmi pubblici la possibilità di sottoscrivere una polizza assicurativa sanitaria attraverso il proprio datore di lavoro oppure individualmente. 

Nel 2010, per favorire la riduzione del numero delle persone non assicurate, perciò senza copertura sanitaria, la già richiamata riforma Obama del Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) ha previsto che, a partire dal 2014, ogni Stato avrebbe dovuto istituire un proprio «health insurance marketplace», per una regolazione più forte del mercato assicurativo; all’interno di queste borse assicurative on line le assicurazioni sono tenute ad offrire polizze che coprono cure essenziali e non possono rifiutare l’iscrizione agli individui particolarmente a rischio. Centrale nelle modifiche apportate al modello statunitense è il principio dell’individual mandate che ha imposto a tutti i cittadini (salvo alcune deroghe per ragioni di reddito) di acquistare un’assicurazione sanitaria per le più importanti prestazioni sanitarie (minimum essential coverage). La riforma ha introdotto il principio del community rating secondo cui le compagnie di assicurazioni devono offrire le stesse condizioni contrattuali senza distinzione per fascia d’età, genere o condizioni di salute. Si è inoltre prevista un’espansione dei programmi pubblici di assicurazione Medicare e Medicaid per le fasce più deboli della popolazione. 

Con la riforma Obama non è dunque più consentito alle compagnie di rifiutare una nuova polizza o negarne il rinnovo ai soggetti considerati più a rischio (anzitutto quelli con patologie gravi, croniche o degenerative). 

La legge di riforma è stata sottoposta all’esame della Corte Suprema in seguito ai ricorsi presentati alle Corti federali da numerosi Stati e da numerose associazioni e individui, anzitutto sulla base della presunta violazione del riparto di competenze. Il caso National Federation of Independent Business v. Sebelius è arrivato così fino alla Corte suprema che ha affrontato le questioni della costituzionalità dell’obbligo di assicurazione medica (individual mandate) e dell’imposizione agli Stati di estendere a favore della popolazione con redditi bassi le coperture del programma Medicaid (Medicaid coercion); nel 2012 la Corte si è espressa ritenendo che non sussistano profili di incostituzionalità riguardo al primo quesito e dichiarando solo parzialmente incostituzionale il secondo. 

Nonostante i successivi recenti tentativi di abrogazione da parte dell’amministrazione Trump (2017), la riforma Obama è tutt’ora vigente. V'è da dire, tuttavia, che il c.d. individual mandate è stato significativamente svuotato di effettività atteso che la violazione dell'obbligo assicurativo comporta una sanzione amministrativa di dollari 0. 

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