Unità 6 Il diritto alle cure sanitarie: i modelli di tutela della salute, l’istituzione del Servizio sanitario nazionale e l’articolazione amministrativa delle competenze
2. Il diritto alle cure sanitarie e la sua attuazione attraverso gli organi del SSN. L'articolazione delle competenze amministrative.
Il diritto alle cure sanitarie garantito a livello nazionale con la previsione dei livelli essenziali delle prestazioni è attuato nel nostro ordinamento dunque dal Servizio sanitario nazionale, ove specialmente a seguito delle riforme degli anni '90, un ruolo di primo e piano è assunto da enti e organi regionali, cui è affidata l'erogazione delle prestazioni.
Se allo Stato è demandata la pianificazione nazionale delle prestazioni, la definizione degli obiettivi fondamentali e dei livelli essenziali di assistenza, sono le Regioni e le Province autonome a esercitare funzioni legislative e amministrative nel rispetto dei principi fondamentali stabiliti dallo Stato e ad emanare i piani sanitari regionali che attuano il piano nazionale potendo integrare gli standard definiti a livello nazionale soltanto "in melius".
Prima della riforma del Titolo V della Costituzione il riparto di competenza amministrativa stato-regione era individuato per relationem attraverso il richiamo degli ambiti di competenza legislativa di cui all’art. 117 Cost. Allo Stato spettava inoltre la competenza amministrativa residuale nelle materie non attribuite - con elencazione dunque tassativa - alle Regioni.
Benché l’art. 117 Cost. annoverasse, come anticipato, l’assistenza sanitaria e ospedaliera tra le materie di competenza legislativa concorrente, già prima della riforma del Titolo V il livello regionale era tuttavia considerato il più adeguato allo svolgimento delle competenze amministrative in materia di salute (principio di adeguatezza, art. 118 Cost.).
Se dunque allo Stato compete l'adozione del Piano Sanitario Nazionale, adottato d'intesa con la Conferenza unificata Stato Regioni Autonomie locali (d. lgs. 31 marzo 1998, n. 112, artt. 112-117), alle Regioni spettano tutte le funzioni e i compiti amministrativi in materia, salvo quelli espressamente mantenuti dallo Stato (D. Lgs. 31 marzo 1998, n. 112, art. 114).
La c.d. "riforma sanitaria ter" (d. Lgs. 19 giugno 1999, n. 229) ha perfezionato il processo di regionalizzazione del SSN, riconoscendo più ampie facoltà alle Regioni non solo in punto di programmazione, ma anche di gestione dei servizi. In questo senso può dirsi che lo Stato se dapprima aveva una funzione centrale di organizzazione e gestione dei servizi, si trova oggi a svolgere essenzialmente una funzione di definizione degli standard da garantire in modo prevalentemente mediato (attraverso l'amministrazione territoriale).
Tale modello è stato definito "tendenzialmente federale", poiché prescegliendo il livello regionale per l'organizzazione e gestione delle cure sanitarie, in attuazione dei principi costituzionali di sussidiarietà verticale, differenziazione e adeguatezza, ammette una diversificazione dell'organizzazione sanitaria a livello regionale. Da una Regione all'altra cambiano infatti il numero di Aziende sanitarie e il loro bacino d'utenza, oltre che lo stesso tipo di sistema sanitario in ragione del ruolo svolto dalle Aziende sanitarie (da enti di mero finanziamento delle prestazioni a enti di erogazione e finanziamento, cfr. infra unità 7), dall'equilibrio tra assistenza ospedaliera e assistenza territoriale, o ancora del numero dei soggetti privati accreditati e del volume di prestazioni ad essi attribuite.
Alle Regioni compete così, oltre all'adozione dei Piani sanitari regionali (su cui vedi infra), il potere di definire in concreto l'organizzazione del servizio sanitario, con l'istituzione delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere con legge o atto amministrativo adottato in base alla legge, l'autorizzazione e accreditamento dei soggetti privati che erogano le prestazioni sanitarie in regime di mercato o per conto del SSN, l'istituzione delle centrali di committenza regionali e la nomina dei direttori generali delle ASL. Perciò dunque il sistema sanitario nazionale risulta in definitiva dalla sommatoria dei servizi sanitari regionali, che possono anche differenziarsi significativamente l'uno dall'altro.