Unità 7 - L'organizzazione pubblica del Servizio Sanitario Nazionale

1. L'organizzazione pubblica del servizio sanitario.

L'erogazione delle prestazioni del Servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle Regioni ed agli Enti locali territoriali che vi provvedono direttamente o attraverso organizzazioni pubbliche o private accreditate (art. 1, L. 23 dicembre 1978, n. 833). 

Come già visto (unità 5 e 6), la tutela della salute è materia di competenza legislativa concorrente Stato-Regioni (art. 117, co. 3°, Cost.), pertanto ne consegue che la competenza legislativa statale è - almeno in via di prima approssimazione - circoscritta alla  definizione dei principi fondamentali in materia di organizzazione, mentre spetta alle Regioni la potestà legislativa e regolamentare di programmazione e organizzazione dell’assistenza sanitaria sul proprio territorio. 

La legislazione statale peraltro condiziona l'organizzazione sanitaria non solo con la definizione dei principi fondamentali in materia di tutela della salute, ma anche ponendo i principi di coordinamento della finanza pubblica (che pongono stringenti vincoli alla spesa delle Regioni), con la disciplina dell'ordinamento civile, che incide in particolare sui rapporti di lavoro del personale sanitario, e in sede di definizione dei livelli essenziali di assistenza, ove non manca la fissazione di standard organizzativi inderogabili.

Le Regioni in particolare decidono quante aziende sanitarie locali istituire sul proprio territorio e ne definiscono le dimensioni (d.lgs. n. 502 del 1992, art. 4), oltre a nominare i direttori generali delle stesse (d.lgs. n. 502 del 1992, cit., art. 3 bis) e a definire i rapporti tra assistenza ospedaliera e territoriale. 

Sempre a livello regionale si stabiliscono, inoltre, i criteri di accreditamento e remunerazione dei fornitori, in attuazione di quanto definito dalla legge statale. Se allo Stato compete in via esclusiva la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che debbono essere garantiti su tutto il territorio nazionale (art. 117, comma 2, lett. m), Cost.), sono  le organizzazioni sanitarie territoriali a garantire ai propri assistiti tutti i servizi inclusi nei livelli essenziali di assistenza (Lea), tanto erogandoli direttamente quanto affidandoli a soggetti terzi, pubblici o privati. 

L’organizzazione pubblica aziendale del Servizio sanitario nazionale ricomprende le aziende sanitarie locali (Asl) e le aziende ospedaliere (Ao), queste ultime inclusive delle aziende ospedaliero-universitarie (Aou). A queste si affiancano gli Istituti di Ricovero e Cura di carattere scientifico (IRCCS), fondazioni di proprietà pubblica o privata.

1.1. Le aziende sanitarie locali (ASL)

 In seguito al processo di aziendalizzazione delle strutture del SSN (d. Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502), l’azienda sanitaria si configura come organizzazione sanitaria pubblica tipica, incaricata del finanziamento ed - eventualmente - dell'erogazione delle prestazioni sanitarie. La configurazione nella forma di gestione aziendale delle strutture territoriali pubbliche erogatrici delle prestazioni sanitarie non è modificabile dal legislatore regionale. 

La struttura aziendale attribuisce a tali organizzazioni personalità giuridica pubblica, autonomia imprenditoriale e il potere di emanare atti aziendali di diritto privato (d. lgs. n. 502 del 1992, cit., art. 3 co. 1-bis). 

La personalità giuridica delle aziende ne consente la separazione rispetto all’amministrazione regionale di riferimento, conferendo loro autonomia patrimoniale perfetta. Viceversa, trattandosi di "enti strumentali" dell'amministrazione regionale (v. tuttavia nota in calce), esse sono tenute al perseguimento dei fini definiti dalla legislazione statale e regionale e dai relativi atti amministrativi di attuazione, cui è rimessa altresì la definizione di vincoli finanziari e gestionali che limitano l'autonomia delle azienda. Tuttavia l'atto aziendale, adottato dal direttore generale, consente alle aziende di disciplinare la propria organizzazione e il proprio funzionamento, nel rispetto di principi e i criteri previsti dalle disposizioni regionali (d. lgs. n. 502 del 1992, cit., art. 3, comma 1 bis). 

L’atto aziendale definisce in particolare le strutture operative con autonomia gestionale o tecnico-professionale che debbano operare una rendicontazione analitica (art. 3, comma 1 bis), i distretti disciplinati da legge regionale (art. 3 quater, comma 1), le attribuzioni degli organi delle aziende e in particolare del direttore amministrativo, del direttore sanitario, dei direttori di presidio, di distretto, di dipartimento e dei dirigenti responsabili di struttura (art. 15 ter, comma 1), i criteri e le modalità con cui deve essere affidata ai dirigenti la direzione delle strutture e degli uffici (art. 15 bis, comma 2), l’articolazione organizzativa e i corrispondenti poteri di gestione delle risorse umane, tecniche e finanziarie (art. 15 quinquies, comma 5).

Nota: Le aziende sanitarie locali sono talora definite enti strumentali della Regione (es. Cons. Stato, sez. V, 29 luglio 2003 n.4306), talaltra enti pubblici economici. La configurazione come enti strumentali si ricollega alla natura di ente di scopo delle aziende sanitarie che, "longa manus" dell’amministrazione titolare del servizio pubblico sanitario, sono legate alla Regione da un rapporto strumentale. Questa impostazione segue una criterio sostanzialistico e prescinde dalla abrogazione del D. Lgs. n. 517/1993 che definiva le aziende sanitarie espressamente come enti strumentali. La configurazione come ente pubblico economico si fonda invece sul criterio formale dell’avvenuta abrogazione espressa di tale norma.                                               

L'articolazione del servizio sanitario nazionale in aziende sanitarie ha consentito il superamento del modello previgente (l. n. 833 del 1978, cit.) che individuava quali strutture operative di riferimento le "Unità sanitarie locali" (USL), strutture comunali prive di personalità giuridica che assorbono le preesistenti casse mutue e che sono sia enti finanziatori delle prestazioni che erogatori attraverso le strutture sanitarie pubbliche da esse dipendenti (ospedali, ambulatori, laboratori). 

Sono perciò i Comuni, singolarmente o in via associata, a garantire l’erogazione delle prestazioni sanitarie attraverso le Usl, rette da comitati di gestione soggetti a forti ingerenze politiche.

Le inefficienze di tale sistema riscontrate nel tempo in ragione degli elevati costi e dell'insoddisfacente livello di qualità delle prestazioni, unitamente alla crisi determinata dai fatti di "Tangentopoli", hanno portato il legislatore a effettuare la scelta dell’aziendalizzazione del servizio sanitario. Con il D. Lgs. n. 502 del 1992, cit., si afferma così il modello dell’azienda in sanità che supera il precedente modello politico-rappresentativo attribuendo il potere di gestione delle Aziende al direttore generale e agli organi che lo coadiuvano, in luogo del comitato di gestione. 

Il legislatore degli anni Novanta ha definito l'autonomia delle Asl come organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica (art. 3), attribuendo alle Asl il carattere di enti strumentali della Regione (v. nota, supra). 

Alla fine degli anni Novanta la pluralità delle autonomie dell’azienda sanitaria è sostituita dal riferimento a un'unica autonomia: l’autonomia imprenditoriale. 

Almeno inizialmente, il processo di aziendalizzazione comporta una tendenziale e progressiva riduzione quantitativa delle Asl rispetto alle Usl preesistenti, che si articolano per lo più a livello provinciale. Nel tempo il numero delle Asl viene a subire significative differenziazioni da una regione all'altra. Le riforme più recenti hanno perseguito in molti casi (Piemonte, Lombardia, Toscana, Emilia Romagna e altre ancora) l'aggregazione delle ASL in macro-aziende con elevati bacini di utenza, al fine duplice di garantire omogeneità nell'erogazione delle prestazioni e di ottenere risparmi di spesa sui servizi strumentali (gestione del personale, etc.).

Le Asl possono operare nel sistema come enti di finanziamento, erogazione e controllo delle prestazioni, erogate a propria volta da Aziende ospedaliere e altre organizzazioni pubbliche o private (modello "separato", ispirato al perseguimento della pluralità dei produttori), oppure erogarle direttamente attraverso presidi ospedalieri, laboratori e ambulatori "incardinati" nelle ASL (modello "integrato"), oppure operare in entrambi i ruoli (modello "misto").

Il livello di integrazione tra finanziamento ed erogazione delle prestazioni e il numero di produttori operativi nel SSN differiscono sensibilmente da una regione all'altra (ad es. propende per il modello c.d. separato la Regione Lombardia, per quello integrato Toscana ed Emilia Romagna). 

Così in Lombardia le aziende sanitarie locali, ora denominate "Agenzie di tutela della salute" (ATS) svolgono un ruolo essenzialmente di finanziamento e programmazione delle prestazioni erogate da soggetti terzi, che si tratti di organizzazioni pubbliche ("aziende socio sanitarie territoriali", ASST, che corrispondono di fatto alle aziende ospedaliere), od organizzazioni private. Il sistema, ispirato al principio di libera scelta del paziente ("scelta libera, consapevole e responsabile dei cittadini di accesso alle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, per la cura e la presa in carico, in un’ottica di trasparenza e parità di diritti e doveri tra soggetti pubblici e privati che operano all’interno del SSL", l.r. Lombardia 30 dicembre 2009, n. 33, art. 2, comma 1, lett. b), favorisce per l'effetto una significativa presenza di privati erogatori.

Viceversa nel modello integrato (in particolare rinvenibile in Emilia Romagna e Toscana) le Aziende sanitarie locali, oltre ad acquistare le prestazioni da soggetti terzi, le erogano direttamente attraverso proprie articolazioni organizzative (dunque organizzazioni pubbliche sprovviste di personalità giuridica): si tratta in particolare dei presidi ospedalieri e dei distretti, che coincidono con strutture incardinate presso le Asl di dimensioni e livello di complessità medio, comunque non tale da consentire la trasformazione in azienda ospedaliera (vedi par. successivo). Ciò si traduce in una gestione tendenzialmente pan-pubblicistica della sanità.

1.2. Le strutture e gli organi delle aziende sanitarie

Il modello di gestione delle aziende sanitarie individuato dalla legge statale si basa sull’organizzazione in dipartimenti, ove le unità operative sono raggruppate secondo criteri funzionali, distretti, che sono articolazioni territoriali dotate di autonomia tecnica, gestionale ed economico-finanziaria, e presidi per l'erogazione delle prestazioni. 

L'articolazione è precisata dalla legislazione regionale nell'ambito dei principi fondamentali definiti dal legislatore statale.

L'organizzazione in forma in forma dipartimentale è individuata come prerequisito per il riconoscimento come Aziende Ospedaliere delle strutture di alta specialità  (D. Lgs. n. 502 del 1992, cit., art. 4, co. 1-bis) e tutti i presidi ospedalieri sono per legge organizzati in dipartimenti (D. Lgs. 7 dicembre 1993, n. 517, art. 5 co. 1 lett g). Ad oggi va però evidenziato come nessuna norma statale offra una definizione della modalità organizzativa dipartimentale.

I dipartimenti si articolano in strutture - unità complesse a propria volta articolate in strutture - unità semplici: alle une e alle altre corrispondono incarichi dirigenziali di corrispondente complessità; la responsabilità di un dipartimento è normalmente attribuita a un dirigente già titolare di un incarico di direzione di una delle unità complesse comprese nel dipartimento stesso.

Al vertice delle aziende sanitarie si situa il direttore generale, organo con legittimazione tecnica che emana l'atto aziendale e ha poteri gestionali e di rappresentanza dell’azienda.

I direttori generali sono nominati attingendo da un elenco nazionale istituito presso il Ministero della salute ed elaborato da una commissione nazionale composta pariteticamente da rappresentanti dello Stato e delle Regioni. L'elenco è aggiornato con cadenza biennale previa pubblicazione di avviso pubblico (secondo quanto definito da ultimo dalla l. 7 agosto 2015, n. 124, art. 11, co. 1°, lett. p).

Al direttore generale spetta altresì la nomina del direttore amministrativo e del direttore sanitario, attingendo obbligatoriamente a elenchi regionali costituiti da un'apposita commissione regionale di esperti sulla base di una selezione pubblica e meritocratica. 

Il primo è un laureato in discipline giuridiche o economiche e dirige i servizi amministrativi delle ASL; il secondo è un medico e dirige i servizi sanitari dal punto di visto organizzativo e igienico-sanitari. 

Entrambi coadiuvano il direttore generale nella direzione dell'azienda.

Altri organi della Asl sono il Collegio sindacale e il Collegio di direzione. Il Collegio sindacale ha poteri di controllo economico, contabile e di bilancio, mentre il Collegio di direzione ha una competenza di governo e pianificazione dell’attività della struttura.

1.3. Le aziende ospedaliere, ospedaliero-universitarie e gli IRCCS.

Le aziende ospedaliere (AO) sono presidi ospedalieri "scorporati" dalle Asl in ragione del carattere ultraregionale e/o da ulteriori parametri dimensionali e di professionalità (es. disponibilità di patrimonio immobiliare, casistica complessa di pazienti trattati, presenza di almeno tre unità operative di alta specialità, ecc.; D. Lgs. n. 502 del 1992, cit., art. 4, comma 1 bis). Si tratta dunque di organizzazioni pubbliche che al pari delle aziende hanno natura di enti strumentali delle regioni, ma la cui funzione è esclusivamente di erogazione delle prestazioni.

La costituzione delle aziende ospedaliere rappresenta un'eccezione all'integrazione verticale di funzioni nell’ambito della stessa Asl. 

Affinché un’AO possa essere costituita o scorporata dall’Asl deve essere adottato un atto amministrativo dai competenti organi regionali che fornisca una precisa motivazione capace di indicare esigenze precise di tipo assistenziale, di ricerca scientifica e di didattica (D. Lgs. n. 502 del 1992, cit., art. 4 comma 1), oltre a fornire evidenza di una pluralità di presidi ospedalieri pubblici nell’ambito dello stesso Asl (D. Lgs. n. 502 del 1992, cit., art. 4 comma 1 ter) e della definizione regionale di modalità integrative delle attività di assistenza  delle Ao nella programmazione regionale (D. Lgs. n. 502 del 1992, cit., art.4 comma 1 septies).

Le Aziende ospedaliere hanno personalità giuridica di diritto pubblico - al contrario dei presidi, cui è riconosciuta una mera autonomia amministrativo-contabile.

Le aziende ospedaliero-universitarie (AOU) sono particolari Aziende ospedaliere cui è affidata, oltre l'erogazione di prestazioni assistenziali, anche lo svolgimento di funzioni didattiche e di ricerca definite da protocolli d'intesa stipulati con le Università, secondo il principio di inscindibilità dell'esercizio delle medesime funzioni da parte dei docenti di materie cliniche. Esse sono localizzate nei capoluoghi di provincia sede di facoltà di medicina, pur svolgendo attività utili alla formazione di tutte le professioni sanitarie, e non solo dei medici (ad es. in Piemonte sono aziende ospedaliero universitarie Città della salute, il San Luigi di Orbassano e l'Ospedale maggiore di Novara).

I medesimi protocolli di intesa possono peraltro individuare per l'erogazione delle prestazioni didattiche e di ricerca anche specifici dipartimenti localizzati nelle Asl.

Le Aou sono istituite nel rispetto della autonomia universitaria e dell’autonomia regionale su programmazione e organizzazione del servizio sanitario, con l’obiettivo di conseguire un coordinamento delle rispettive funzioni e attività.

Come le altre Aziende anche le Aou sono articolate in dipartimenti, ove particolare rilevanza assumono quelli "ad attività integrata" attribuiti alla direzione di professori universitari, incaricati di svolgere attività di didattica e di ricerca. 

Gli organi dell'Università concorrono alla nomina del Direttore generale, che è individuato dagli organi regionali d'intesa con il Rettore, e sono rappresentati negli organi collegiali di governo delle Asl.

L'Università inoltre concorre alla pianificazione sanitaria regionale.

Al finanziamento di queste strutture concorrono sia l’Università - attraverso l'apporto di personale e di beni- sia il Fondo sanitario regionale, che in particolare finanzia le attività assistenziali e può altresì partecipare al finanziamento di peculiari programmi di ricerca. 

Tra le strutture erogatrici delle prestazioni sanitarie vanno menzionati gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS); enti ospedalieri di eccellenza a rilevanza nazionale deputati a svolgere sia attività diagnostico-terapeutiche che attività di ricerca di alto livello. Tali organizzazioni svolgono allo stesso tempo attività assistenziale (ospedali di eccellenza) e ricerca in campo biomedico (organismi nazionali di ricerca).

Gli IRCCS possono avere alternativamente natura giuridica pubblica o privata e sono disciplinati da norme speciali (D. Lgs. 16 ottobre 2003, n. 288), con cui è stata prevista in particolare la trasformazione degli IRCCS di diritto pubblico in fondazioni a rilievo nazionale, dalla natura giuridica (comunque) di diritto pubblico. 

Tali fondazioni sono aperte alla partecipazione di soggetti pubblici e privati. 

La trasformazione è tuttavia solo facoltativa e rimessa alla scelta regionale, ben potendosi mantenere per ciascun IRCCS l'originaria natura giuridica di ente pubblico a rilevanza nazionale. 

Occorre dunque distinguere tra le fondazioni-IRCCS e gli IRCCS non trasformati in fondazioni.

La struttura della fondazione permette in particolare lo sfruttamento dei risultati delle ricerche svolte attraverso il brevetto, sempre nel perseguimento delle finalità pubbliche della ricerca. 

Gli IRCCS sono finanziati per la parte relativa alla ricerca dal Fondo sanitario nazionale, mentre per l’attività assistenziale sono finanziati dalle Regioni.

Sugli IRCCS guarda il video Ospedali, come il marchio di eccellenza Irccs può ingannare il paziente | Milena Gabanelli, apparso su Il Corriere - 25 febbraio 2020