Unità 8 - L'organizzazione privata del Servizio Sanitario Nazionale

1. L'organizzazione privata del servizio sanitario

L'erogazione delle prestazioni sanitarie nell'ambito del servizio sanitario può essere affidata a organizzazioni pubbliche (presidi sanitari, aziende ospedaliere, ecc.), o a soggetti privati accreditati e convenzionati.

Occorre innanzitutto premettere che il modello che ha ispirato l'istituzione del Servizio sanitario nazionale (L. 23 dicembre 1978, n. 833) si caratterizzava per una netta ispirazione pubblicistica. Si privilegiava l'erogazione delle prestazioni in via diretta ad opera degli operatori pubblici alla luce dell'indicazione di cui all'art. 1 della l. n. 833 del 1978, cit., che vedeva i soggetti pubblici come deputati all'attuazione del Sistema sanitario nazionale. 
La stessa legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale disciplinava tuttavia la possibilità di erogazione delle prestazioni attraverso soggetti privati con il c. d. convenzionamento delle istituzioni private (l. 23 dicembre 1978, n. 833, art. 44), che potevano essere autorizzate all'erogazione di prestazioni sanitarie a carico del SSN solo ove le strutture pubbliche non fossero state in grado di erogare le prestazioni entro tempi ragionevoli. Attraverso la convenzione stipulata tra le unità sanitarie locali e le strutture private si instaurava un rapporto di tipo concessorio, che attribuiva alle organizzazioni private una posizione differenziata sul mercato trasferendo loro una quota di domanda organizzata.

Evoluzioni successive hanno indirizzato il sistema di erogazione delle prestazioni sanitarie verso un modello concorrenziale in cui organizzazioni pubbliche e private agiscono in condizione di parità nel rispetto della libertà di scelta del paziente (d. lgs. n. 502 del 1992, cit.). Quest'ultima tuttavia non è assoluta, ma va contemperata con il principio della programmazione della spesa sanitaria, nel senso che la scelta dei pazienti trova un limite negli accordi stipulati con le organizzazioni private al fine di definire il volume massimo e il corrispettivo delle prestazioni erogabili (Corte cost. 26 maggio 2005, n. 200).

1.1. Il sistema delle "tre A": autorizzazione, accreditamento e accordo

I requisiti che strutture pubbliche e private debbono possedere per essere "accreditate" e dunque concorrere all'erogazione delle prestazioni nell'ambito del servizio sanitario sono individuati in maniera omogenea e unitaria (d. lgs. n. 502 del 1992, cit., art. 8, comma 4). 
Con l'accreditamento l'autorità pubblica riconosce in capo ad un soggetto il possesso di requisiti specifici (standard di qualificazione) che sono condizione necessaria per l'erogazione di prestazioni di servizio pubblico (cfr. Corte Cost., 28 luglio 1995, n. 416).

L'accreditamento si aggiunge alla mera autorizzazione, che è prevista ex lege quale requisito necessario per l'erogazione di prestazioni di assistenza sanitaria e socio-sanitaria sul mercato, a fini di tutela degli utenti a fronte degli alti livelli di asimmetria informativa che caratterizzano il settore. 
L'autorizzazione è rilasciata con un procedimento amministrativo di competenza regionale volto alla verifica del possesso di requisiti minimi di tipo strutturale, tecnologico e organizzativo, oltreché in ragione di una verifica della compatibilità con il fabbisogno complessivo della regione e della relativa localizzazione territoriale, anche al fine di garantire l'accessibilità del servizio e valorizzare le aree di insediamento prioritario.
I soggetti autorizzati, ma non accreditati, operano pertanto nel settore sanitario senza essere integrati nel servizio sanitario nazionale (es. cliniche private).

Oggi la legge prevede espressamente che il livelli essenziali e uniformi di assistenza sono assicurati dalle Regioni avvalendosi delle aziende unità sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie, degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonché dei soggetti accreditati (d.lgs. n. 502 del 1992, cit., art. 8 bis). 

Le norme statali in tema di autorizzazione e di accreditamento, che subordinano all'uno e all'altra rispettivamente l'erogazione di prestazioni sanitarie e l'erogazione delle stesse nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale, sono state definite "principi fondamentali" in materia di tutela della salute, sicché sono costituzionalmente illegittime le leggi regionali che intendano derogarvi, consentendo alle strutture sanitarie di operare in attesa di autorizzazione (Corte cost. n. 238 del 2018, idem Corte cost. n. 59 del 2015) o che consentano la stipulazione di accordi con strutture non accreditate.

Le strutture accreditate soddisfano ulteriori requisiti di qualificazione relativi alle professionalità impiegate, alle dotazioni tecnologiche, alla complessità organizzativa delle strutture e all'adozione di procedimenti di controllo della qualità delle prestazioni. Esse sono inoltre tenute a garantire la partecipazione degli utenti del servizio e ad adottare una carta di servizio per la definizione della qualità delle prestazioni e dei procedimenti di informazione e partecipazione degli utenti.
Il venir meno di tali requisiti determina la possibilità di sospensione o revoca dell'accreditamento, con conseguente estromissione dal servizio sanitario nazionale.

Va evidenziato come l'erogazione della prestazione sanitaria per conto del Sistema sanitario nazionale da parte di soggetti privati non ne modifichi la natura giuridica, benché gli stessi, in ragione del rapporto concessorio che instaurano con l'accreditamento e il successivo convenzionamento con le ASL, assumano - al pari degli enti pubblici - un obbligo giuridico di erogare le prestazioni secondo gli standard di qualità definiti dagli atti di pianificazione nazionale e regionale. A tale obbligo giuridico corrisponde un diritto di credito di contenuto corrispondente direttamente azionabile da parte degli utenti.

I soggetti accreditati stipulano quindi accordi con le ASL al fine di definire il volume delle prestazioni che possono erogare nei confronti degli utenti del SSN e il corrispondente corrispettivo. Per garantire il principio di libera scelta dell'utente può essere autorizzata l'erogazione di un volume di prestazioni superiore al fabbisogno finanziato. 

Il modello viene pertanto spesso indicato come "sistema delle tre A", atteso che un'organizzazione privata al fine di operare nell'ambito del servizio sanitario nazionale necessita cumulativamente di Autorizzazione, Accreditamento e Accordo.

Ove il fabbisogno sanitario regionale sia saturato dalle organizzazioni private accreditate, non è possibile impedire l'accesso di nuovi operatori sulla base del mero criterio della spesa storica. La tutela della concorrenza impone viceversa di consentire almeno periodicamente l'accesso di nuovi operatori - purché in possesso dei necessari requisiti di qualità, esperienza e complessità organizzativa - selezionati in concorrenza con quelli preesistenti secondo criteri oggettivi (Cons. St., sez. III, 16 settembre 2013 n. 4574).

1.2. IRCCS e sperimentazioni gestionali

Come già accennato nell'ud 7, Gli IRCCS sono enti ospedalieri di rilevanza nazionale che svolgono attività di ricerca sanitaria di base e attività diagnostico-terapeutiche. La peculiarità di questi enti sta nel loro perseguimento di un duplice scopo: l’assistenza ospedaliera e la ricerca scientifica. 

In ragione della valenza nazionale nella ricerca scientifica condotta le conoscenze acquisite vengono messe a disposizione del SSN. Attualmente disciplinati dal d. lgs. n. 288/2003 - che ne ha regolato la trasformazione in fondazioni - gli Istituti possono avere natura giuridica sia pubblica sia privata. Pertanto, una struttura privata, ove scelga di trasformarsi in fondazione, acquisisce la personalità giuridica di diritto privato e l'autonomia giuridico - amministrativa e agisce seguendo la disciplina del codice civile (d. lgs. n. 288 del 2003, cit., art. 12). Mentre, un ente pubblico, una volta trasformato in fondazione, mantiene la personalità giuridica di diritto pubblico.

La trasformazione non è comunque obbligatoria, ben potendo gli IRCCS mantenere la natura giuridica di enti pubblici di rilievo nazionale; sempre nel 2003 ne è stato disciplinato il procedimento di riconoscimento e di revoca (art. 13 ss., del d. lgs. n. 288/2003); il Ministero della salute è organo di vigilanza, con poteri di scioglimento (d’intesa col Ministero dell’economia e delle finanze e col Presidente della Regione), nei casi in cui: “a) risultano gravi irregolarità nell’amministrazione, ovvero gravi e reiterate violazioni delle disposizioni di legge o statutarie; b) il conto economico chiude con una perdita superiore al 20 per cento del patrimonio per due esercizi successivi; c) vi è impossibilità di funzionamento degli organi di amministrazione e gestione” (art. 16, co. 3, del d. lgs. n. 288/2003). I dati aggiornati riportati dal Ministero della salute indicano che su 51 IRCCS, afferenti a diverse aree di ricerca, 21 sono pubblici e 30 sono privati. 

Occorre infine richiamare le c. d. sperimentazioni gestionali che consentono una collaborazione istituzionalizzata tra aziende sanitarie pubbliche e soggetti privati, "anche attraverso la costituzione di società miste a capitale pubblico e privato” (art. 9 bis co. 1 d. lgs. 502/1999, come mod. dall’art. 10 del d. lgs. 229/1999). In tali casi il socio privato è necessariamente individuato con procedura ad evidenza pubblica. 

Oltre al partenariato istituzionale nella forma della società mista pubblico-privato, espressamente prevista dalla legge, nel tempo sono state utilizzate altre forme di collaborazione, non tipizzate dalla legge, quali, ad esempio, il project financing e il global service. Trattasi di un modello che si prefigge di raggiungere una maggiore efficienza nell'attuazione del SSN attraverso il coinvolgimento di soggetti privati, di cui utilizzano risorse economiche e professionali. 

Alla Conferenza Stato-Regioni è attribuito il potere di dare l'autorizzazione ai progetti di sperimentazione. La proposta deve essere motivata dalla Regione adducendo “ragioni di convenienza economica del progetto gestionale, di miglioramento della qualità dell’assistenza e di coerenza con le previsioni del Piano sanitario regionale ed evidenziando altresì gli elementi di garanzia” (art. 9 bis co. 2 d. lgs. 502/1999, come mod. dall’art. 10 del d. lgs. 229/1999).