Unità 5 - Il diritto alla salute e i livelli essenziali delle prestazioni
In seguito alla riforma del Titolo V della Costituzione (L. cost. 18 ottobre 2001, n. 3) il riparto delle competenze legislative Stato-Regioni in materia di salute è significativamente modificato.
In origine, infatti, era prevista tra le materie di competenza legislativa concorrente o ripartita la sola “assistenza sanitaria e ospedaliera” (art. 117, Cost.), secondo una formulazione che la riforma ha sostituito con quella di “tutela della salute” (art. 117, co. 3°, Cost.), del pari attribuita alla competenza concorrente Stato-Regione. L’attuale formulazione è evidentemente più ampia della precedente, pertanto se in precedenza le Regioni potevano legiferare sugli aspetti assistenziali (sanitario e ospedaliero), oggi attraverso la definizione di tutela della salute possono legiferare anche su ulteriori aspetti. Tuttavia va evidenziato come l’ambito dell’assistenza sanitaria e ospedaliera si fosse progressivamente ridisegnato in senso espansivo verso un’unificazione della materia sanitaria già prima della riforma costituzionale suddetta.
In ragione della competenza concorrente lo Stato dunque emana la disciplina di principio della materia, mentre alle Regione è attribuita la competenza all’adozione della disciplina di dettaglio, con norme legislative e regolamentari nei limiti definiti dai principi di cui alla legge statale (art. 117, co. 6°, Cost.).
La giurisprudenza costituzionale ha riconosciuto la maggiore ampiezza della materia della tutela della salute rispetto alla precedente definizione (cfr. Corte Cost., 23 giugno 205, n. 270): essa comprende ad esempio l’organizzazione sanitaria e pertanto è oggetto della legislazione di principio adottata dallo Stato e l’organizzazione del servizio farmaceutico in quanto preordinato ad assicurare l’accesso dei cittadini ai prodotti medicinali.
Sulla tutela della salute incidono una
serie di materie c.d. trasversali, competenze esclusive statali capaci di
legittimare un intervento statale. Sono “trasversali”, cioè capaci
di incidere sulla disciplina in materia di salute: la competenza esclusiva
statale in materia di livelli essenziali delle prestazioni (art. 117, co. 2
lett. m) e la tutela dell’ambiente.
I livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale, individuati dall'art. 117 cost., come sostituito dall'art. 3 l. cost. 18 ottobre 2001 n. 3, tra le materie riservate alla competenza esclusiva dello Stato, non debbono intendersi come una "materia" in senso stretto, ma stabiliscono piuttosto la competenza del legislatore statale idonea ad investire tutte le materie, ponendo le norme necessarie per assicurare a tutti, sull'intero territorio nazionale, il godimento di prestazioni garantite come contenuto essenziale dei diritti, senza che il legislatore regionale possa limitarle o condizionarle (cfr. Corte Cost. 26 giugno 2002, n. 282). La questione diventa perciò come conciliare una competenza statale trasversale in tema di livelli essenziali delle prestazioni, capace di giustificare una disciplina statale che si spinga fino alle norme di dettaglio, con la competenza concorrente in materia di tutela della salute che limita l’intervento dello Stato alla fissazione dei principi che devono trovare espressione nella disciplina regionale.
La «tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali» legittima inoltre l’esercizio del potere sostitutivo del Governo rispetto agli organi delle Regioni, delle Città metropolitane, delle Province e dei Comuni (art. 120 Cost.).
La scelta di
costituzionalizzare la competenza esclusiva statale sulla definizione dei
livelli essenziali delle prestazioni intende porre rimedio al rischio di
un’eccessiva frammentazione territoriale della garanzia dei diritti, assicurando un contenuto minimo omogeneo su tutto il territorio nazionale.
Nella storia dell’ordinamento giuridico italiano in materia di salute, i livelli essenziali di assistenza (c. d. LEA) sono stati riempiti di significati diversi. Il vincolo che tali livelli stabiliscono è stato peraltro assunto fin dall’istituzione del SSN (Servizio Sanitario Nazionale), ove si prevedeva che in sede di programmazione sanitaria nazionale – determinata dalla Stato con il concorso delle Regioni – la legge statale fissasse «i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini» (art. 3 L. 23 dicembre 1978, n. 833).
3. Le altre competenze legislative rilevanti
Occorre evidenziare inoltre che la disciplina della tutela della salute si intreccia con una serie di ulteriori materie elencate dalla Costituzione, attribuite alla competenza legislativa esclusiva statale, concorrente Stato-Regione o esclusiva (anche detta residuale) regionale.
Tra le materie di competenza legislativa esclusiva statale (art. 117, comma 2, Cost.) in tale sede rilevanti si possono ricordare ad es. la profilassi internazionale, che incide ad es. sulla disciplina delle vaccinazioni, i livelli essenziali di assistenza, l’ordinamento civile, che assume rilevanza tra le altre cose per la disciplina della responsabilità, o in tema di consenso informato, o ancora con riferimento alla disciplina del personale sanitario. A tal proposito occorre infatti evidenziare come sia sottratta al legislatore regionale qualsiasi competenza sui rapporti di lavoro del personale sanitario (pur impiegato in enti strumentali delle Regioni stesse), con la sola esclusione dei profili relativi al reclutamento e di poche altre ipotesi: poiché - come si vedrà - il personale delle aziende sanitarie e ospedaliere è stato coinvolto dalle riforme d'inizio anni '90 sulla contrattualizzazione del pubblico impiego ed è dunque in regime di diritto privato, la relativa disciplina è attratta all'ordinamento civile, con cui coincide una competenza esclusiva statale.
La competenza esclusiva statale in tema di profilassi delle malattie infettive ha assunto recentemente un'inedita rilevanza, legittimando la definizione con norme statali di "misure di quarantena e ulteriori restrizioni imposte alle attività quotidiane, in quanto potenzialmente fonti di diffusione del contagio, ma anche l’approccio terapeutico; i criteri e le modalità di rilevamento del contagio tra la popolazione; le modalità di raccolta e di elaborazione dei dati; l’approvvigionamento di farmaci e vaccini, nonché i piani per la somministrazione di questi ultimi, e così via", oltre a consentire di imporre alle aziende sanitarie "criteri vincolanti di azione, e modalità di conseguimento di obiettivi che la medesima legge statale, e gli atti adottati sulla base di essa, fissano, quando coessenziali al disegno di contrasto di una crisi epidemica" (Corte cost. 12 marzo 2021, n. 37).
Incidono sulla tutela della salute anche taluni ambiti di competenza concorrente, come la disciplina delle professioni, con riferimento alla quale si pensi ad es. alle leggi sulle professioni sanitarie (v. ad es. Corte cost., 6 dicembre 2018, n. 228, che dichiara l'illegittimità costituzionale di una legge regionale che istituiva il “clown di corsia”), l’alimentazione, e in modo sempre più rilevante il coordinamento della finanza pubblica.
A tal titolo il legislatore statale interviene con previsioni anche minuziose che disciplinano diversi aspetti dell’organizzazione sanitaria: dalla centralizzazione degli acquisti del settore con la costituzione di appositi soggetti aggregatori (cfr. Unità 18), ai limiti al turn-over del personale, alla riduzione dei posti letto nelle strutture pubbliche, alle norme che hanno previsto la rinegoziazione dei contratti d’appalto per acquisto di beni e servizi, la riduzione dei compensi degli organi di direzione e vigilanza, sino alle previsioni sui c.d. piani di rientro dal disavanzo.
Gli obblighi in tal modo imposti dalla legge statale con esercizio della competenza legislativa concorrente sul coordinamento della finanza pubblica hanno per lo più superato il vaglio di costituzionalità in nome di un’unitaria visione della finanza pubblica, correlata a un’unitaria considerazione della Repubblica che fa da pendant all’affermazione di standard omogenei di tutela dei diritti. Come per la tutela della salute, anche in questo caso i “principi” sono molto spesso previsioni assai dettagliate eppur capaci di limitare l’autonomia finanziaria regionale.